Potilasasiakirja sisältää tietoja potilaasta, hänen tilastaan ja annetuista hoidoista. Potilasasiakirjat liittyvät keskeisesti potilaan saamiin hoitoihin ja hoidon järjestämiseen. Potilasasiakirjoista selviää myös mm. määrätyt tutkimukset ym. hoitoon vaikuttavat keskeiset seikat. Potilasasiakirjat sisältävät arkaluonteisia henkilön terveyttä koskevia tietoja. Potilaiden yksityisyyden suojaamiseksi asiakirjojen julkisuudesta säädellään tarkoin lailla.
Potilasasiakirja on esim. potilaskertomus
Potilaskertomus on kronologisesti etenevä kertomus hoidon vaiheista. Asiakirja sisältää mm. potilaan henkilötiedot ja hoitaneen lääkärin tiedot. Jokaisesta hoitotapahtumasta merkitään tarpeellisissa määrin potilaan tila, hoidossa tehdyt havainnot ja löydökset, mahdolliset ilmenneet ongelmat, taudinmäärity, tehdyt johtopäätökset sekä hoidon suunnittelu ja toteutus. Hoitoratkaisut on lähtökohtaisesti perusteltava lääketieteellisesti ja niille on oltava lääketieteellinen peruste.
Jokaisesta hoitojaksosta on laadittava loppulausunto. Lausunto sisältää yhteenvedon annetusta hoidosta ja yksityiskohtaiset ohjeet seurannasta ja jatkohoidosta. Loppulausunnon potilaasta laatii lääkäri.
Laatuvaatimukset potilasasiakirjoille
Asiakirjoihin kirjattujen tietojen on oltava hoidon kannalta tarpeellisia ja riittävän laajoja. Merkintöjen on oltava selkeitä ja ymmärrettäviä. Tämä ei välttämättä tarkoita, että maallikko ymmärtäisi aina lääketieteellisiä nimityksiä, hoitoja yms. ammattisanastoa.
Tietojen luovuttaminen sivulliselle edellyttää potilaan (tai tämän edustajan) kirjallista suostumusta. Pääsääntö sisältää poikkeuksia esim. tilanteisiin, joissa tietoja luovutetaan esimerkiksi tajuttoman potilaan hoitamiseksi.
Tietojen luovuttaminen
Lähtökohtaisesti kaikki potilasasiakirjat ovat salassa pidettäviä. Potilasasiakirjoja saavat lukea ja käsitellä vain ne henkilöt, joiden työ edellyttää sitä. Tämä on osa tarkoitussidonnaisuuden periaatetta. Sähköisesti potilastietoja luettaessa käyttäjien on tunnistauduttava sähköisesti. Tunnistautuminen liittyy myös tietoturvaan. Potilastiedot eivät saa olla sivullisten saatavilla.
Nopeaa apua lakiasioihin.
